1. 姿勢・バランスに関するチェック

1. 1. 姿勢が悪く、猫背になりやすい。（TLR）
2. 2. 床に座るとすぐに体勢を変えたくなる。（TLR）
3. 3. 机に座っているとすぐに姿勢が崩れる。（STNR）
4. 4. 体育座りやあぐらをかくのが苦手。（STNR）
5. 5. 書くときに頭が傾いたり、体ごと曲がる。（ATNR）

2. 感覚過敏・学習に関するチェック

1. 11. 急な音や刺激に驚きやすい。（モロー）
2. 12. 周囲の変化に敏感で、慣れるのに時間がかかる。（モロー）
3. 13. 鉛筆の持ち方がぎこちなく、手が疲れやすい。（パーマー）
4. 14. 手のひらが敏感で、くすぐったがり。（パーマー）
5. 15. 足裏の感覚が過敏で、靴下や靴が嫌い。（足底反射）
6. 16. 靴を履くとき、足の指を丸めるクセがある。（バビンスキー）
7. 17. 歩くときに足音が大きくなる。（バビンスキー）
8. 18. 集中すると口をもごもご動かす。（吸啜反射）
9. 19. 食べ物の食感に敏感で、好き嫌いが激しい。（吸啜反射）
10. 20. 舌をよく動かしながら話す。（吸啜反射）

3. 情緒・対人関係に関するチェック

1. 21. いつも不安を感じやすく、緊張しやすい。（恐怖麻痺反射）
2. 22. 新しい環境が苦手で、適応に時間がかかる。（恐怖麻痺反射）
3. 23. 人見知りが激しく、人と話すのが苦手。（恐怖麻痺反射）
4. 24. 自分の気持ちをコントロールするのが難しい。（モロー）
5. 25. 落ち着きがなく、じっとしているのが苦手。（ガラント）
6. 26. リラックスしようとしても体が緊張する。（TLR）
7. 27. 感情の起伏が激しく、すぐにイライラする。（モロー）
8. 28. 何かを決断するときに極端に悩む。（恐怖麻痺反射）
9. 29. 過去の出来事をずっと引きずる。（恐怖麻痺反射）
10. 30. 緊張すると呼吸が浅くなる。（緊張性迷路反射）

4. 協調運動・動作に関するチェック

1. 31. ボールを投げたりキャッチするのが苦手。（ATNR）
2. 32. 走るときに腕と足の動きがバラバラになる。（ATNR）
3. 33. スポーツをすると動きがぎこちない。（ランドー）
4. 34. 階段を降りるときにバランスを崩しやすい。（パラシュート反射）
5. 35. 転んだときに手をついて体を守れない。（パラシュート反射）
6. 36. 片足立ちをするとすぐにふらつく。（ランドー）
7. 37. 目を閉じるとバランスを崩しやすい。（TLR）
8. 38. じっと立っていると体が揺れてしまう。（ランドー）
9. 39. 手と足を同時に使う動作（縄跳びなど）が苦手。（STNR）
10. 40. 物を落としやすく、注意力が散漫になりがち。（モロー）

5. 日常生活に関するチェック

1. 41. 人ごみが苦手で、疲れやすい。（モロー）
2. 42. 食事のときに姿勢が悪くなりがち。（STNR）
3. 43. 字を書くとき、筆圧が強すぎたり弱すぎたりする。（パーマー）
4. 44. 寝返りを打つときに体の動きがぎこちない。（TLR）
5. 45. お風呂の温度に極端に敏感。（足底反射）
6. 46. 靴ひもを結ぶのが苦手。（パーマー）
7. 47. じっとしていると無意識に足を動かしてしまう。（ガラント）
8. 48. リラックスするとよだれが出やすい。（吸啜反射）
9. 49. 集中すると手をぎゅっと握ってしまう。（パーマー）
10. 50. 乗り物酔いしやすい。（TLR）